Фирменный бланк или угловой штамп организации 
с указанием юридического адреса	
ИНН _______________________________
                    идентификационный номер организации
ОКВЭД _____________________________
      код вида экономической деятельности организации	

СПРАВКА
о среднем заработке за последние три месяца по последнему месту работы (службы)

Выдана гр.__________________________________________________________________________
в том, что он (она) выполнял (ла) работу, проходил службу
с_______________________________ по_________________________________________________
____________________________________________________________________________________
наименование организации, № в/ч и т.п.,

на условиях полного рабочего дня (недели):  ___часовой рабочий день (смена), ____дневная неделя (часовая неделя)
                                                                                                      указать количество рабочих часов в день и количество рабочих дней (часов) в неделю

на условиях неполного рабочего дня (недели): ___часовой рабочий день (смена), ____дневная неделя (часовая неделя)
                                                                                                      указать количество рабочих часов в день и количество рабочих дней (часов) в неделю
___________________________________________________________________________________________________
указать статью ТК РФ, на основании которой установлен неполный рабочий день (неделя)

Средний заработок за последние три месяца составил ____________________ руб. ____ коп.
___________________________________________________________________________________
сумма цифрами и прописью

Расчет среднего заработка производится в соответствии с Порядком исчисления среднего заработка для определения размера пособия по безработице и стипендии, выплачиваемой гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости (постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 12 августа 2003 года № 62).

Справка выдана на основании: _______________________________________________________________
лицевые счета, платежные документы
Руководитель организации ___________________________ / _____________________________
                                                                                   подпись                                                            Ф.И.О.
Главный (старший) бухгалтер _______________________ / ______________________________
                                                                                   подпись                                                            Ф.И.О.
                                                 М.П.

«_____» ______________ 20___ г.                                      Телефон для справок ________________________

В соответствии с законодательством Российской Федерации ответственность за достоверность сведений, указанных в справке, несут руководитель и главный бухгалтер организации.
Заполнение всех реквизитов справки является обязательным.

Заключение органа службы занятости

В течение 12 месяцев, предшествующих признанию гражданина безработным, ________________________________ имеет _________ недель трудовых (служебных) отношений.
                    фамилия, имя, отчество

«_____» _____________ 20__ г.              ______________________       _______________________
                 дата заполнения                            подпись работника органа службы занятости                               ф.и.о.